MAIA 31 Nord

Pascale BERNARD en poste depuis mars 2021. Elle était précédemment pilote MAIA dans le Tarn (Castres Mazamet) pendant 6 ans.

Ses Missions 

Le pilote est le garant de la mise en œuvre de la méthode MAIA au niveau local :

• Il établit un diagnostic organisationnel du territoire.
• Il impulse l’intégration des guichets d’accueil et d’orientation en associant les acteurs identifiés.
• Il organise et anime les instances de concertation tactique et stratégique en lien avec l’ARS et le Conseil Départemental.
• Il supervise et anime l’équipe de gestionnaires de cas.

L'équipe est composée de 4 gestionnaires de cas de formation initiale médico-sociale et ayant validé le diplôme interuniversitaire de Coordinateur de soins en Gérontologie.

Missions

Le gestionnaire de cas intervient à la suite d’un processus défini de repérage des situations complexes pour lesquelles il :

• Evalue la situation dans toutes ses dimensions.
• Analyse les besoins.
• Organise la concertation des professionnels concernés par la situation.
• Elabore avec la personne et éventuellement son entourage le plan de services individualisé (PSI). 

Pour en savoir plus sur le profil et les missions des gestionnaires de cas, vous pouvez consulter ici le référentiel des activités des gestionnaires de cas.

Contacts : maia31nord@asa-asso.com, tel : 05.61.15.75.57.

Depuis 2014, 2 groupes de travail ont été mis en place par la pilote pour construire le Guichet Intégré :

• Sur le bassin de st Jean l’Union
• Sur le bassin de Cornebarrieu

Ces groupes se réunissent 4 fois par an et rassemblent tous les acteurs volontaires des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux concernés par la prise en charge des personnes âgées.

Les professionnels échangent sur leurs missions respectives afin de mieux connaitre les ressources du territoire et ainsi mieux répondre aux besoins des personnes âgées et leurs proches.

Ces groupes ont ainsi co -construit les outils suivants :

• Le FAM : formulaire d’analyse multidimensionnelle des situations
• Le référentiel d’intervention : qui fait quoi, comment ? sur le territoire
• Un annuaire des ressources sanitaires, médico-sociales et sociales

Ces outils répondent à la mission du Guichet Intégré pour que chaque demande d’aide et de soin soit prise en compte dans sa globalité et de la même façon.

Les travaux menés dans les groupes de travail pour la constitution des guichets intégrés ont mis en évidence la place centrale des Ccas / mairies dans leur mission d’accueil de proximité d’information et d’orientation des personnes âgées et de leurs familles.

Ce constat a conduit les pilotes à solliciter le soutien de l’UDCCAS 31 et de  l’AMF31 pour  faire un état des lieux du fonctionnement de l’accueil  dans les mairies et Ccas.

Méthodologie

Une enquête a été élaborée et testée auprès d’un groupe projet de volontaires avant sa diffusion en Octobre 2016 aux adhérents de l’UDCCAS  et de l’ensemble des communes du département.

Objectifs :

• Identifier l’organisation de l’accueil et de l’information proposée aux personnes âgées et leur famille dans les mairies et Ccas
• Identifier les pratiques et les outils utilisés pour décrypter la demande et orienter les personnes vers la bonne ressource locale
• Recenser les besoins de sensibilisation et/ ou formation, des professionnels  à l’accueil du public spécifique qu’est la personne âgée

Vous retrouverez les résultats de l'enquête sur l'accueil des personnes âgées et de leurs proches dans les CCAS et Mairies de Haute-Garonne ici.

En 2017 : décision de mise en œuvre d’une action de sensibilisation des agents d’accueil dans les ccas et mairies pour répondre aux besoins exprimés lors de l’enquête ;
Le territoire pertinent retenu pour la mise en œuvre des actions est celui des Communautés de Communes (Toulouse métropole exclu). Les territoires tests : « Hauts Tolosans », « SICOVAL », « Cœur de Garonne »

En 2018 : Le groupe projet MAIA, UDCCAS, AMF, Conseil Départemental 31 et la CARSAT est mis en place.
De janvier à Avril : réunions mensuelle du groupe projet et réunions territoriales avec les élus organisés par l’AMF31 : fédérer sur projet, binôme pilote MAIA et Direction Action Sociale territoriale du CD.
En novembre et décembre :  première session auprès des agents d’accueil sur les 3 territoires tests :
Le déroulement de cette première action a été identique sur les 3 territoires
- Présenter les grandes étapes du vieillissement de la personne âgée
-  Envisager l’analyse rapide d’une demande et l’orientation vers les services adaptés à partir de vignettes cliniques (Table Ronde)
-  Mettre à disposition des outils : annuaire des ressources locales et guide d’aide à l’analyse, documents d’information du Conseil Départemental, CPAM, CARSAT, MSA, SOLHIA, Pôle habitat indigne, lien pour accéder au Portail Parcours Personnes Agées haute Garonne

Une évaluation de l’action par participant à la fin de la journée a été réalisée et la majorité des participants ont souhaité participer à une 2 ème session.
En 2019 : les deuxièmes sessions pour les Communautés de Communes tests adaptées aux attentes des participants sont réalisées.
Bilan global :
- 3 communautés de communes engagées dans la démarche (113 communes)
- 65 agents d’accueil sensibilisés
- Taux de satisfaction global de l’action supérieur à 80 %

Perspectives 2020/21  : Déploiement sur d’autres Communautés de Communes prévu :
- Frontonnais et Val Aigo
- Terres du Lauragais
- Volvestre

Parmi les problématiques soulevées dans les groupes de travail et en Table Tactique, celle concernant l’identification des besoins non couverts en toilette médicalisée à domicile est apparue comme récurrente dans le parcours des personnes âgées.

En 2016 une enquête d'objectivation de données a été menée sur les territoires 31Nord et Lauragais.

La Phase expérimentale a consisté au recueil de données auprès des Ssiads volontaires (Nord et Lauragais).

Méthodologie

À partir d’extractions du logiciel des Ssiads, recensement des données suivantes :

• Nombre de personnes en liste d’attente depuis le 1/04/16
• Solutions alternatives pour personnes en attente : prise en charge par IDEL, famille, aide à domicile, AVS, en attente de sortie d’hôpital, pas de prise en charge ou inconnue à ce jour
• Données contextuelles sur 3 dernières années :
  • caractéristiques de la population (âge, GMP, GIR)
  • évolution de la prise en charge en ssiad (intervention en binômes, nombre de suspension de prise en charge, nombre d’intervention nécessitant des soins infirmiers lourds, cout moyen infirmier/patient)

Les résultats de cette enquête expérimentale ont été présentés en Tables tactiques Nord (octobre 2016) TT Lauragais et Table Stratégique de novembre 2016.

Relevés de décisions de ces instances sur l’espace sécurisé.

Les situations suivies en Gestion de cas MAIA 31Nord et Lauragais sont analysées  selon une logique de parcours.

Objectifs

• Retracer l’ensemble du parcours de la personne âgée suivie en gestion de cas afin d’identifier les actions menées par les gestionnaires de cas pour favoriser le projet de vie de la personne.
• Identifier les difficultés rencontrées dans le parcours d’aide et de soins
• Lister les raisons pour lesquelles les besoins des personnes âgées ne sont pas couverts. 

Méthode

Une analyse du parcours de la personne suivie a été menée à partir des Plans de Services Individualisés par les gestionnaires de cas sur :

• Le type d'accompagnement réalisé.
• La cause de non couverture des besoins.
• Les difficultés d'accès à l'aide ou au soin.

L’outil d’analyse construit par les pilotes Nord et Lauragais est encore à ce stade expérimental et il convient de l’ajuster pour une analyse plus fine des résultats. Les résultats sur les premiers parcours analysés sont disponibles sur l’espace sécurisé.