L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

MAIA 31 Nord

Présentation

En 2017 la Maia 31 Nord couvre un territoire infra-départemental composée de 2 bassins de santé : Cornebarrieu et Saint-Jean-l’Union

Ce territoire recense 381744 habitants  dont 75262 de plus de 60ans et 15875 de plus de 75 ans. (Insee 2013)

Il s’agit d’un territoire comportant des zones urbaines, péri-urbaines et rurales.

Conformément au cahier des charges national, la MAIA31Nord s’adresse aux personnes de plus de 60 ans en perte d’autonomie.

Elle a été autorisée par décision en date du 24 mai 2012 et est portée par l’association Alliance Sages Adages (ASA).

Pour accéder à la cartographie du bassin de santé de Cornebarrieu : cliquez ici

Pour accéder à la cartographie du bassin de santé de Saint-Jean-l'Union : cliquez ici

Contact

L’équipe

L’équipe est composée d’un pilote et de 4 gestionnaires de cas.

Pilote

Isabelle JOLIFF en poste depuis juillet 2012. Psychologue clinicienne et titulaire d’un Master 2 Gestion des entreprises sociales et de santé et d’un DIU Alzheimer et pathologies apparentées.

Elle a participé à l’expérimentation Maia dans le département du Gers en 2010 et a également exercé en tant que pilote Maia dans l’Ariège (Couserans) en 2011.

Ses Missions 

Le pilote est le garant de la mise en œuvre de la méthode MAIA au niveau local :

  • Il établit un diagnostic organisationnel du territoire.
  • Il impulse l’intégration des guichets d’accueil et d’orientation en associant les acteurs identifiés.
  • Il organise et anime les instances de concertation tactique et stratégique en lien avec l’ARS et le Conseil Départemental.
  • Il supervise et anime l’équipe de gestionnaires de cas.

Les gestionnaires de cas

L'équipe est composée de 4 gestionnaires de cas de formation initiale médico-sociale et ayant validé le diplôme interuniversitaire de Coordinateur de soins en Gérontologie.

Missions

Le gestionnaire de cas intervient à la suite d’un processus défini de repérage des situations complexes pour lesquelles il :

  • Evalue la situation dans toutes ses dimensions.
  • Analyse les besoins.
  • Organise la concertation des professionnels concernés par la situation.
  • Elabore avec la personne et éventuellement son entourage le plan de services individualisé (PSI). 

Pour en savoir plus sur le profil et les missions des gestionnaires de cas, vous pouvez consulter ici le référentiel des activités des gestionnaires de cas.

Contacts : maia31nord@asa-asso.com, tel : 05.61.15.75.57.

Tables tactiques

Au niveau tactique, s’effectuent la mise en œuvre et l’analyse du service rendu.

La table peut alors ajuster l’offre et/ou interpeller la table de concertation stratégique. Ce niveau a pour mission d’harmoniser les pratiques et d’améliorer la lisibilité du système de soins et d’aides.

Table tactique MAIA31Nord

Entre  2013 et 2016  cette instance s’est réunie 11 fois.

Composition Table Tactique 2018 :

Travaux

Outils du Guichet intégré

Depuis 2014, 2 groupes de travail ont été mis en place par la pilote pour construire le Guichet Intégré :

  • Sur le bassin de st Jean l’Union
  • Sur le bassin de Cornebarrieu

Ces groupes se réunissent 4 fois par an et rassemblent tous les acteurs volontaires des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux concernés par la prise en charge des personnes âgées.

Les professionnels échangent sur leurs missions respectives afin de mieux connaitre les ressources du territoire et ainsi mieux répondre aux besoins des personnes âgées et leurs proches.

Ces groupes ont ainsi co -construit les outils suivants :

  • Le FAM : formulaire d’analyse multidimensionnelle des situations
  • Le référentiel d’intervention : qui fait quoi, comment ? sur le territoire
  • Un annuaire des ressources sanitaires, médico-sociales et sociales

Ces outils répondent à la mission du Guichet Intégré pour que chaque demande d’aide et de soin soit prise en compte dans sa globalité et de la même façon.

L’accueil des personnes âgées et de leurs proches dans les CCAS et les mairies de Haute Garonne

Les travaux menés dans les groupes de travail pour la constitution des guichets intégrés ont mis en évidence la place centrale des Ccas / mairies dans leur mission d’accueil de proximité d’information et d’orientation des personnes âgées et de leurs familles.

Ce constat a conduit les pilotes à solliciter le soutien de l’UDCCAS 31 et de  l’AMF31 pour  faire un état des lieux du fonctionnement de l’accueil  dans les mairies et Ccas.

Méthodologie

Une enquête a été élaborée et testée auprès d’un groupe projet de volontaires avant sa diffusion en Octobre 2016 aux adhérents de l’UDCCAS  et de l’ensemble des communes du département.

Objectifs :

  • Identifier l’organisation de l’accueil et de l’information proposée aux personnes âgées et leur famille dans les mairies et Ccas
  • Identifier les pratiques et les outils utilisés pour décrypter la demande et orienter les personnes vers la bonne ressource locale
  • Recenser les besoins de sensibilisation et/ ou formation, des professionnels  à l’accueil du public spécifique qu’est la personne âgée

Vous retrouverez les résultats de l'enquête sur l'accueil des personnes âgées et de leurs proches dans les CCAS et Mairies de Haute-Garonne ici.

En 2017 : décision de mise en œuvre d’une action de sensibilisation des agents d’accueil dans les ccas et mairies pour répondre aux besoins exprimés lors de l’enquête ;
Le territoire pertinent retenu pour la mise en œuvre des actions est celui des Communautés de Communes (Toulouse métropole exclu). Les territoires tests : « Hauts Tolosans », « SICOVAL », « Cœur de Garonne »

En 2018 : Le groupe projet MAIA, UDCCAS, AMF, Conseil Départemental 31 et la CARSAT est mis en place.
De janvier à Avril : réunions mensuelle du groupe projet et réunions territoriales avec les élus organisés par l’AMF31 : fédérer sur projet, binôme pilote MAIA et Direction Action Sociale territoriale du CD.
En novembre et décembre :  première session auprès des agents d’accueil sur les 3 territoires tests :
Le déroulement de cette première action a été identique sur les 3 territoires
- Présenter les grandes étapes du vieillissement de la personne âgée
-  Envisager l’analyse rapide d’une demande et l’orientation vers les services adaptés à partir de vignettes cliniques (Table Ronde)
-  Mettre à disposition des outils : annuaire des ressources locales et guide d’aide à l’analyse, documents d’information du Conseil Départemental, CPAM, CARSAT, MSA, SOLHIA, Pôle habitat indigne, lien pour accéder au Portail Parcours Personnes Agées haute Garonne

Une évaluation de l’action par participant à la fin de la journée a été réalisée et la majorité des participants ont souhaité participer à une 2 ème session.
En 2019 : les deuxièmes sessions pour les Communautés de Communes tests adaptées aux attentes des participants sont réalisées.
Bilan global :
- 3 communautés de communes engagées dans la démarche (113 communes)
- 65 agents d’accueil sensibilisés
- Taux de satisfaction global de l’action supérieur à 80 %

Perspectives 2020/21  : Déploiement sur d’autres Communautés de Communes prévu :
- Frontonnais et Val Aigo
- Terres du Lauragais
- Volvestre

Les besoins non couverts en toilette médicalisée

Parmi les problématiques soulevées dans les groupes de travail et en Table Tactique, celle concernant l’identification des besoins non couverts en toilette médicalisée à domicile est apparue comme récurrente dans le parcours des personnes âgées.

En 2016 une enquête d'objectivation de données a été menée sur les territoires 31Nord et Lauragais.

La Phase expérimentale a consisté au recueil de données auprès des Ssiads volontaires (Nord et Lauragais).

Méthodologie

À partir d’extractions du logiciel des Ssiads, recensement des données suivantes :

  • Nombre de personnes en liste d’attente depuis le 1/04/16
  • Solutions alternatives pour personnes en attente : prise en charge par IDEL, famille, aide à domicile, AVS, en attente de sortie d’hôpital, pas de prise en charge ou inconnue à ce jour
  • Données contextuelles sur 3 dernières années :
    • caractéristiques de la population (âge, GMP, GIR)
    • évolution de la prise en charge en ssiad (intervention en binômes, nombre de suspension de prise en charge, nombre d’intervention nécessitant des soins infirmiers lourds, cout moyen infirmier/patient)

Les résultats de cette enquête expérimentale ont été présentés en Tables tactiques Nord (octobre 2016) TT Lauragais et Table Stratégique de novembre 2016.

Relevés de décisions de ces instances sur l’espace sécurisé.

Observatoire Gestion de cas MAIA

Les situations suivies en Gestion de cas MAIA 31Nord et Lauragais sont analysées  selon une logique de parcours.

Objectifs

  • Retracer l’ensemble du parcours de la personne âgée suivie en gestion de cas afin d’identifier les actions menées par les gestionnaires de cas pour favoriser le projet de vie de la personne.
  • Identifier les difficultés rencontrées dans le parcours d’aide et de soins
  • Lister les raisons pour lesquelles les besoins des personnes âgées ne sont pas couverts. 

Méthode

Une analyse du parcours de la personne suivie a été menée à partir des Plans de Services Individualisés par les gestionnaires de cas sur :

  • Le type d'accompagnement réalisé.
  • La cause de non couverture des besoins.
  • Les difficultés d'accès à l'aide ou au soin.

L’outil d’analyse construit par les pilotes Nord et Lauragais est encore à ce stade expérimental et il convient de l’ajuster pour une analyse plus fine des résultats. Les résultats sur les premiers parcours analysés sont disponibles sur l’espace sécurisé.