L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

MAIA 31 Lauragais

Présentation

Créée en 2012, elle dispose d’une équipe non sectorisée qui intervient sur le bassin de santé de Villefranche de Lauragais et 13 communes du bassin de santé de Castres - Mazamet.

La MAIA 31 Lauragais regroupe un ensemble de professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux, dont le but est de favoriser :

  • La lisibilité du système d’aide et de soins
  • La simplification et l’optimisation du parcours des personnes âgées
  • Le maintien à domicile des publics concernés aussi longtemps que possible et dans les meilleures conditions

Contact

L'équipe

L’équipe MAIA 31 Lauragais est composée :

  • D’un pilote,
  • De 3 gestionnaires de cas.

Pilote

Joanna JENOUVRIER

En poste depuis septembre 2015, elle est titulaire d’un MASTER 2 « Pratiques et Politiques Locales de Santé ». Elle a également exercé en tant que pilote MAIA dans les Ardennes de 2012 à 2015.

Ses Missions

Le pilote est le garant de la mise en œuvre de la méthode MAIA au niveau local :

  • Il établit un diagnostic organisationnel du territoire.
  • Il impulse l’intégration des guichets d’accueil et d’orientation en associant les acteurs identifiés.
  • Il organise et anime les instances de concertation tactique et stratégique en lien avec l’ARS et le Conseil Départemental.
  • Il supervise et anime l’équipe de gestionnaires de cas.

Gestionnaire de cas

L'équipe est composée de 3 gestionnaires de cas de formation initiale médico-sociale et ayant validé le diplôme interuniversitaire de Coordinateur de soins en Gérontologie.

Missions

Le gestionnaire de cas intervient à la suite d’un processus défini de repérage des situations complexes pour lesquelles il :

  • Evalue la situation dans toutes ses dimensions,
  • Analyse les besoins,
  • Organise la concertation des professionnels concernés par la situation,
  • Elabore avec la personne et éventuellement son entourage le plan de services individualisé (PSI).

Pour en savoir plus sur le profil et les missions des gestionnaires de cas, vous pouvez consulter ici le référentiel des activités des gestionnaires de cas.

Table Tactique

Missions de la Table Tactique

La Table Tactique MAIA 31 Lauragais se réunit 2 à fois/an depuis février 2013. Elle a pour mission de :

  • Participer au processus de diagnostic territorial en partageant des informations, des données et leur analyse.
  • Participer à la mise en œuvre du processus d’intégration des services d’aide et de soins du territoire pour faciliter le parcours des personnes âgées et de leurs proches aidants.
  • Proposer des orientations d’amélioration du service rendu.
  • Aider au repérage des dysfonctionnements existants entre les services d’aide et de soins dans le parcours de la personne âgée.

Pour connaitre les dates des prochaines tables tactiques cliquez ici.

Composition de la Table Tactique MAIA 31 Lauragais

COLLECTIVITES TERRITORIALES :

ETABLISSEMENTS SANITAIRES :

SSIAD / ESA :

EHPAD 

SERVICES D’AIDE A DOMICILE 

  • ADESSA Domicile
  • UNA (Union Nationale de l'Aide, des Soins et des Services aux Domiciles)
  • FESP (Fédération du services aux Particuliers)
  • FEDESAP (Fédération Française des services à la Personne et de Proximité)

PROFESSIONS DE SANTE LIBERALES 

REPRESENTANTS d’USAGERS

ASSOCIATIONS DE MANDATAIRES JUDICIAIRES 

Réseau de santé 

Travaux

Mieux se connaitre pour mieux travailler ensemble

Le Groupe de travail « Guichet Intégré » se réunit 4 fois par an depuis mars 2014 pour mieux se connaitre pour mieux travailler ensemble autour des besoins des personnes âgées et de leurs proches.

Les travaux de ce groupe ont permis l’élaboration d’outils communs partagés :

  • L’annuaire de services d’aide et de soins

Il regroupe l’ensemble des coordonnées des services sanitaires, sociaux et médico-sociaux locaux œuvrant auprès des personnes âgées et de leurs proches.

  • Le référentiel de missions différenciées.

Il regroupe toutes les fiches « structure » de l’ensemble des membres du groupe. Ces fiches présentent les informations particulières à un service :

  • Public accueilli,
  • Nature des interventions
  • Compétences mobilisables,
  • Durée : délai d’intervention,
  • Secteur géographique d’intervention,
  • Coordonnées de la personne contact

Ces 2 deux outils ont l’objectif de faciliter le travail des professionnels de 1er niveau (service accueil de toutes les structures susceptibles de répondre à une demande de personne âgée).

L’idée étant d’orienter la personne âgée ou ses proches vers « le bon service, au bon moment, sans que la personne soit livrée à elle- même pour trouver une réponse à ses besoins ».

Etude sur les besoins non couverts en toilette médicalisée à domicile

Ce projet est né suite à la réalisation du diagnostic territorial MAIA et de la volonté des acteurs locaux à mieux cerner ce problème majeur observé dans le parcours de vie des personnes âgées.

Objectif du projet

Recenser et quantifier de manière collégiale les besoins non couverts en toilette médicalisée à domicile via les différents acteurs observant ce problème.

Méthode

2016 : Une enquête Expérimentale a été menée auprès des SSIAD des MAIA 31 Lauragais et MAIA 31 Nord.  Le recensement des données suivantes a été réalisé :

  • Nombre de personnes en listes d’attentes de SSIAD depuis le 1er /01/16.
  • Solutions « alternatives » qu’ont ces personnes en liste d’attente SSIAD (prise en charge par un infirmier, par la famille, par une aide à domicile / auxiliaire de vie, en attente de sortie d’hôpital, pas de pris en charge ou inconnue à ce jour).
  • D’autres données contextuelles ont été recensées sur 3 ans :
    • Caractéristiques de la population prise en charge (âge, GMP, GIR),
    • Evolution de la prise en charge en SSIAD (Intervention en binôme, nombre de suspensions de prise en charge, nombre de prises en charge nécessitant des soins infirmiers lourds, coût moyen infirmier / patient).

Ces données ont été remontées en Table Tactique et Stratégique en Novembre 2016.

Les résultats de cette étude et les relevés de décisions des tables de concertation sont disponibles ici.

2017 : La co-construction d’une enquête est envisagée avec les établissements sanitaires du Territoire MAIA 31 Lauragais. L’idée est d’étudier les causes sanitaires et sociales des retards de sortie de SSR.

Observatoire Gestion de cas MAIA

Les situations suivies en Gestion de cas MAIA sont analysées selon une logique de parcours.

Objectifs

  • Retracer l’ensemble du parcours de la personne âgée suivie en gestion de cas afin d’identifier les actions menées pour favoriser le projet de vie de l’usager.
  • Identifier les difficultés rencontrées dans le parcours d’aide et de soins.
  • Lister les raisons pour lesquelles les besoins des personnes âgées ne sont pas couverts.

Méthode

A partir des Plans de Services Individualisés réalisés tous les 6 mois par les gestionnaires de cas, le parcours de la personne suivie est analysé (type d’actions d’accompagnement réalisé par le service / causes de la non couverture des besoins / difficultés d’accès à l’aide et aux soins).

Des rencontres entre le pilote MAIA et les gestionnaires de cas sont organisées tous les 3 Mois.

L’étude EVISA a inspiré le modèle d’analyse de ces situations.

Résultats 

Les résultats de l’analyse de 52 parcours suivis en gestion de cas sur le Lauragais sont disponibles sur l’espace sécurisé. Ce travail est l’une des premières pierres visant à construire un entrepôt de données nourris par les partenaires MAIA dans le cadre de l’Observatoire des Besoins des personnes âgées du territoire et de l’analyse du service rendu à la population.